Não existe, até ao momento, evidência de que o Ozempic® (semaglutido 1,0 mg) cause, de forma direta, “danos nos ossos” ou osteoporose; o que se observa é o impacto da própria perda de peso sobre massa óssea, um fenómeno comum a dietas restritivas, fármacos e cirurgia bariátrica ou metabólica. No entanto, acho que se deve contextualizar: o Ozempic® (semaglutido até 1,0 mg subcutâneo semanal) está formalmente indicado para o tratamento da diabetes tipo 2, com benefício adicional na redução ponderal, mas não é a formulação aprovada especificamente para tratamento da obesidade. Para obesidade, falamos de semaglutido 2,4 mg (Wegovy®), um monoagonista do receptor do GLP 1 ou de agonistas duais GIP/GLP 1 como a tirzepatida (Mounjaro®), que atingem perdas de peso que se aproximam das da cirurgia bariátrica. E brevemente iremos ter semaglutido 7.2 mg (Wegovy®) também para o tratamento da obesidade.
Mais, sempre que se perde peso – com dietas muito restritivas, fármacos antiobesidade ou com cirurgia bariátrica ou metabólica – perde se sobretudo massa gorda, mas também alguma massa magra e massa óssea. O impacto sobre osso está bem descrito após grandes perdas ponderais, independentemente da opção terapêutica.
Estudos com agonistas do recetor do GLP 1, incluindo o semaglutido, mostram que não há aumento consistente de fraturas na população geral. Em alguns estudos, o risco é neutro ou até discretamente menor.
Uma análise de cerca de 60 mil doentes com diabetes tipo 2 tratados com semaglutido mostrou cerca de 15% menos fraturas em comparação com outros medicamentos usados para perda de peso, embora se trate de um estudo observacional e não prove causalidade protetora direta.
Está bem demonstrado que a cirurgia bariátrica ou metabólica, sobretudo as técnicas com componente malabsortivo, associam-se a maior perda de massa óssea e aumento de turnover ósseo, por alterações hormonais, mecânicas e de absorção de cálcio e de vitamina D. Em comparação, a perda óssea observada com os fármacos agonistas do recetor do GLP 1 tende a ser menor e predominantemente explicada pela redução de peso e não por malabsorção. Isto levanta a hipótese de um perfil ósseo relativamente mais favorável dos fármacos em relação à cirurgia de obesidade, embora a evidência comparativa direta ainda seja limitada.
Até parece haver algum benefício dos agonistas do recetor do GLP 1 sobre os osteoblastos, as células formadoras de osso. Existem dados experimentais que sugerem que estes fármacos incretínicos podem modular o metabolismo ósseo de forma favorável, mas os dados clínicos são ainda indiretos (efeitos neutros ou ligeiramente favoráveis na densidade mineral óssea) e não permitem afirmar, com robustez, um efeito anabólico ósseo em humanos ou redução de taxa de fraturas.
Em suma, a evidência disponível aponta que não há demonstração de que Ozempic®, Wegovy® ou Mounjaro® provoquem danos diretos nos ossos ou osteoporose por um mecanismo tóxico específico. Há perda de massa óssea associada à perda de peso importante, que é esperada com qualquer intervenção eficaz sejam as dietas restritivas, fármacos ou cirurgia, sobretudo se não houver suporte nutricional e exercício. Em alguns trabalhos científicos, o risco de fraturas com semaglutido é baixo e pode até ser menor do que com outras terapêuticas para perda de peso, embora os dados sejam observacionais e preliminares.
Risco de osteoporose
Como já referido, a toma de semaglutido (Ozempic® ou Wegovy®) ou Mounjaro® (tirzapatida) pode associar se a alguma perda de densidade óssea, mas sobretudo de forma indireta, via perda rápida de peso. A evidência científica atual não demonstra que os fármacos, por si só, causem osteoporose ou lesões ósseas de forma direta, e até podem eventualmente ser protetores.
Não está descrito osteoporose, osteopenia ou aumento consistente de fraturas como efeito adverso específico destes medicamentos. Estudos de vida real e ensaios clínicos apontam que o risco de osteoporose ou fraturas não está diretamente associado às moléculas (semaglutido ou tirzepatida), mas sim à perda ponderal acelerada sem adequada reposição de nutrientes, especialmente proteínas, cálcio, vitamina D, e sem treino de resistência.
Mais, os dados de estudos clínicos e observacionais indicam que a incidência de fraturas e lesões ósseas em utilizadores de semaglutido é baixa e comparável aos grupos de controlo, sem padrão consistente de aumento de risco diretamente atribuível ao medicamento. Por outro lado, em doentes com diabetes tipo 2, controlar a doença com agonistas do recetor de GLP 1, como o semaglutido pode até reduzir o risco global de osteoporose e fraturas, dado que a própria diabetes mal controlada é per se é um fator de risco para fragilidade óssea.
Podemos acrescentar que existe uma relação multifatorial entre o osso e a obesidade. No processo de perda de peso ocorre um menor estímulo mecânico; ou seja, com a perda de massa gorda e de massa magra, reduz-se a carga mecânica sobre o esqueleto, o que diminui o estímulo anabólico para o osso e favorece uma maior reabsorção óssea. Este fenómeno está bem estudado após grandes perdas de peso, nomeadamente após cirurgia da obesidade.
Adicionalmente, a eventual perda de massa muscular, quando a perda de peso não é devidamente vigiada – nomeadamente na ausência de uma ingestão proteica adequada e de treino de resistência – pode conduzir a sarcopenia relativa e a um maior risco de quedas, aumentando consequentemente o risco de fraturas.
No entanto, importa reforçar que os estudos com semaglutido, quer na dose de 2,4 mg quer na de 7,2 mg, não demonstram diminuição da função muscular; pelo contrário, observam-se melhorias na função muscular.
Além disso, a restrição calórica e os défices nutricionais associados a dietas muito restritivas podem reduzir a ingestão de proteínas, cálcio, vitamina D e outros micronutrientes essenciais para uma adequada remodelação óssea.
Assim, em todas as pessoas – quer estejam apenas a seguir dietas restritivas, quer estejam sob terapêutica farmacológica, quer tenham sido submetidas a cirurgia da obesidade – deve ser assegurada uma ingestão adequada de proteína, cálcio e vitamina D. Deve ainda evitar-se dietas muito pobres em lacticínios ou noutras fontes de cálcio, bem como promover a prática de exercício de resistência (musculação, treino funcional), de forma a preservar a massa magra e o estímulo mecânico sobre o esqueleto.
Os efeitos dos fármacos semelhantes
Já atrás posicionamos o Ozempic® como um fármaco para o tratamento da diabetes e o Wegovy® e o Mounjaro® para o tratamento da obesidade. E reforço a mensagem: qualquer intervenção que provoque grande perda de peso – seja Ozempic® (semaglutido 1,0 mg), Wegovy® (semaglutido 2,4 mg) ou Mounjaro® (tirzepatida), dietas restritivas isoladamente ou cirurgia de obesidade – podem associar se a alguma perda de massa óssea e de densidade mineral óssea, não por “toxidade óssea” específica dos fármacos, mas pelo próprio processo de perda de peso, como já referi. Ou seja: o risco ósseo é um fenómeno transversal a dietas muito restritivas, fármacos e cirurgia bariátrica e o que determina o impacto no osso é sobretudo a magnitude e a velocidade da perda de peso e a existência (ou não) de apoio nutricional e exercício de resistência adequados.
Grupos de risco
Como já referido, pode até existir, hipoteticamente, algum benefício – ou seja, um modesto ganho – como descrito em pequenos estudos com estes fármacos incretínicos. No entanto, a ocorrência de perda de massa óssea pode, de facto, verificar-se em algumas pessoas com maior risco, como, por exemplo, aquelas com fragilidade óssea de base, nomeadamente osteopenia ou osteoporose prévias, ou com múltiplos fatores de risco, como idade avançada, menopausa sem tratamento, história prévia de fraturas, uso crónico de corticóides, sedentarismo, entre outros.
Adicionalmente, indivíduos com perdas de peso abruptas associadas a dietas muito restritivas, ingestão proteica inadequada, défices de cálcio ou de vitamina D, e que não praticam exercício de resistência, podem apresentar maior perda de densidade mineral óssea. Também pessoas com perturbações do comportamento alimentar, com baixo peso ou peso normal, que utilizam estes fármacos sem indicação formal, podem ter agravamento de défices nutricionais e de perda de massa magra.
Nestes grupos, a combinação de perda rápida de peso, má nutrição e reduzida carga mecânica sobre o esqueleto constitui o principal determinante da perda de densidade mineral óssea, e não um efeito tóxico direto dos medicamentos.
Como prevenir os problemas nos ossos
Os principais cuidados em pessoas a realizar dietas muito restritivas ou terapêutica farmacológica ou cirúrgica para a obesidade incluem: prevenir défices nutricionais, preservar a massa magra e garantir estímulos mecânicos adequados no osso, ou seja, promover exercício com carga, evitando emagrecimentos “extremos” sem supervisão médica.
A perda de peso deve ocorrer de forma gradual, com indicação e acompanhamento médico regular, evitar dietas excessivamente restritivas. Deve ser assegurada uma ingestão adequada de proteínas, cálcio e vitamina D e recorrer à suplementação quando indicado.
Deve ainda promover-se a prática de exercício estruturado, incluindo treino de resistência e musculação para preservação da massa magra, bem como atividades de impacto moderado (como caminhada, corrida leve ou pequenos saltos).
Por fim, é importante monitorizar a saúde óssea e muscular nos grupos de maior risco, como mulheres pós-menopausa ou pessoas com osteopenia prévia e ponderar a realização de densitometria óssea quando clinicamente indicado.
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Professora Paula Freitas
Endocrinologista
Presidente da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM)
